[English]   [Pусский]  [中文]  
 
ctt-journal > Новик и соавт.

Новик и соавт.

Ссылка: Cell Ther Transplant. 2011;2:e.000064.01. doi:10.3205/ctt-2011-en-000064.01

© Коллектив авторов. Эта статья представлена согласно следующей лицензии: Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported (CC BY-NC-ND 3.0)
Статья поступила 17 декабря 2009 г., принята к публикации 3 декабря 2010 г., опубликована 27 февраля 2012 г. 

Три стратегии аутологичной трансплантации стволовых кроветворных клеток при  рассеянном склерозе

Aндрей Aркадьевич Новик(†)1, Алексей Николаевич Кузнецов1,2, Владимир Ярославович Мельниченко1, Денис Анатольевич Федоренко1, Tатьяна Ивановна Ионова3, Кира Александровна Курбатова3

1Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия; 2Институт усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова, Москва, Россия; 3Межнациональный центр исследования качества жизни, Санкт-Петербург, Россия

контакт: А.А. Новик, Национальный медико-хирургический центр им.Н.И. Пирогова, ул. Нижняя Первомайская 70,  Москва, 105203, Россия; E-mail: ncrtc04@spam is badmail.runqolc@spam is badyandex.ru 

Резюме

Одним из новых перспективных подходов к лечению РС является высокодозная иммуносупрессивная терапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток (ВИСТ+ТКСК). ВИСТ+ТКСК является эффективным методом лечения больных с различными формами РС. Целесообразно выделение следующих стратегий ВИСТ+ТКСК: ранняя трансплантация, этапная трансплантация и трансплантация спасения. Концепция ВИСТ+ТКСК открывает большие возможности для интеграции специалистов, занимающихся разработкой новых методов лечения РС, определяя основные направления дальнейших клинических исследований в данной области.

Ключевые слова: рассеянный склероз, аутологичная трансплантация стволовых кроветворных клеток, отдаленные результаты лечения, ранняя транплантация, этапная трансплантация, трансплантация спасения 



Традиционные методы иммуномодулирующей и иммуносупрессивной терапии рассеянного склероза (РС) не позволяют достичь выраженного и длительного терапевтического эффекта [4-7,10]. Одним из новых перспективных подходов к лечению РС является высокодозная иммуносупрессивная терапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток (ВИСТ+ТКСК). В настоящее время в мире выполнено более 700 трансплантаций больным с различными формами РС. Безопасность и эффективность метода изучена в международных многоцентровых исследованиях. К нерешенным вопросам ВИСТ+ТСКК относятся следующие: показания, методы трансплантации, режимы кондиционирования, деплеция Т-лимфоцитов, фармакоэкономическое обоснование и др. [3,9,11].

Разработана концепция ВИСТ+ТКСК при РС, включающая следующие положения: содержание метода, основные показания, методика проведения трансплантации, общий алгоритм, направления дальнейших исследований. Основные положения концепции подтверждены результатами проспективного многоцентрового исследования Российской кооперативной группы клеточной терапии изучения эффективности ВИСТ+ТКСК у больных различными формами РС. 

В рамках концепции выделено две принципиальные цели лечения больных РС. Первая из них патогенетическая - остановить прогрессирование заболевания и предотвратить появление новых очагов демиелинизации в ЦНС за счет воздействия на иммунопатологический процесс на различных уровнях. Вторая цель, основная или конечная, состоит в сохранении и, по возможности, в улучшении качества жизни больных. Данные положения основаны на теории принятия решений в клинической медицине, согласно которой в формализованном виде существует три возможных цели лечения больного: 

I - излечение с учетом качества жизни больного после выздоровления, 
II - увеличение продолжительности жизни больного с учетом ее качества
III - улучшение качества жизни больного. 

При РС, хроническом неизлечимом заболевании, в большинстве случаев не снижающем продолжительность жизни больного, максимально возможное восстановление и сохранение параметров качества жизни  является приоритетной целью лечения. Вследствие этого, наряду с традиционными лабораторными и инструментальными тестами, описывающими изменения в течении патологического процесса на фоне терапии, к ключевым критериям эффективности лечения РС следует отнести и показатели качества жизни больного, отражающие сложный комплекс физических, психологических и социальных детерминант, свойственных конкретному индивидууму. 

Учитывая вышесказанное, в рамках концепции выделены 3 вида трансплантации, отличающиеся по целям и времени проведения операции [12,13]

Ранняя трансплантация

1. Патогенетическая цель - предупредить развитие необратимых изменений в ЦНС в результате иммунопатологического процесса.

2. Основная цель - сохранить качество жизни больного, предотвратить формирование инвалидизации. 

3. Время проведения - в дебюте заболевания.

Этапная трансплантация

4. Патогенетическая цель - остановить прогрессирование  заболевания на фоне  самоподдерживающегося иммунопатологического процесса, имеющихся очагов  необратимых изменений и частично утраченных функций, предупредить появление новых очагов поражения.

5. Основная цель - улучшить качество жизни больного и сохранить его на максимально возможном уровне, предупредить углубление инвалидизации пациента.

6. Время проведения – на различных этапах прогрессирования РС при выходе заболевания из-под контроля традиционных методов лечения.

Трансплантация спасения

7. Патогенетическая цель - остановить прогрессирование заболевания на фоне большого количества очагов необратимых изменений  и существенно нарушенных функций, предупредить появление новых очагов поражения.

8. Основная цель - сохранить качество жизни больного на максимально возможном уровне, предотвратить наступление критической инвалидизации.

9. Время проведения - в далеко зашедшей стадии заболевания при высокой активности иммунопатологического процесса, быстром прогрессировании инвалидизации больного.

В данном докладе представлены результаты исследования безопасности и эффективности ВИСТ+ТКСК у 132 больных РС, которым  ВИСТ+ТКСК проведена в Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) и Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова (Москва), начиная с 1999 года. В исследование включено 58 мужчин и 74 женщины; средний возраст - 33 года. У 57 пациентов была диагностирована вторично-прогрессирующая форма заболевания, у 23 – первично-прогрессирующая,  у 9 - прогрессирующе-рецидивирующая и у 43 – рецидивирующая ремитирующая.  Выделены три группы пациентов в зависимости от вида трансплантации: ранняя трансплантация проводилась при EDSS от 1,5 до 3,0; этапная трансплантация - при EDSS от 3,5 до 6,5; трансплантация спасения - при EDSS от 7,0 до 8,5. 83 пациентам была проведена этапная ВИСТ+ТКСК;  43 – ранняя трансплантация; 7 – трансплантация спасения. Для кондиционирования использовали режимы BEAM или mini-BEAM. Эффект ВИСТ+ТКСК оценивали по изменению степени инвалидизации больного и активности заболевания.

Отдельно была выделена группа больных, которым проводили консолидирующую терапию (митоксантрон) после ВИСТ+ТКСК. В эту группу вошли пациенты, имеющие факторы риска. В настоящее время данная группа включает 34 пациента; анализ результатов лечения в этой группе будет проведен в декабре 2009г.

При проведении ВИСТ+ТКСК не было летальных исходов, связанных с трансплантацией, а также тяжелых непрогнозируемых осложнений. У всех больных зарегистрирован ответ на лечение: у половины больных было зарегистрировано клиническое улучшение; у остальных – стабилизация состояния. По данным МРТ у всех больных имелось либо улучшение,  либо стабилизация процесса. В отдаленные сроки после ВИСТ+ТКСК (2 года и более) у подавляющего большинства больных (более 90%) наблюдали клиническое улучшение или стабилизацию заболевания. По данным магнитно-резонансной томографии отсутствие активности заболевания зарегистрировано у всех больных с клиническим улучшением или стабилизацией. Особого внимания заслуживает группа больных, которым проведена ранняя ВИСТ+ТКСК, и группа больных, у которых трансплантацию проводили с применением немиелоаблативных режимов кондиционирования. 

ВИСТ+ТКСК является эффективным методом лечения больных с различными формами РС. Целесообразно выделение следующих стратегий ВИСТ+ТКСК: ранняя трансплантация, этапная трансплантация и трансплантация спасения. Концепция ВИСТ+ТКСК открывает большие возможности для интеграции специалистов, занимающихся разработкой новых методов лечения РС, определяя основные направления дальнейших клинических исследований в данной области.

Литература

[Литература со ссылкой указывает на открытый доступ ]

2. Burt RK, et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation in multiple sclerosis: importance of disease stage on outcome [abstract]. Neurology. 2003;40:A150.

3. Comi G, et al. Guidelines for autologous blood and marrow stem cell transplantation in multiple sclerosis: a consensus report written on behalf of the European Group for Blood and Marrow Transplantation and the European Charcot Foundation. J Neurol. 2000;247:376-382.

5. Fassas A, et al. Autologous stem cell transplantation in progressive multiple sclerosisdan interim analysis of efficacy. J Clin Immunol. 2000;20:24-30. doi: 10.1023/A:1006686426090.

6. Fassas A, et al. Haematopoietic stem cell transplantation for multiple sclerosis. A retrospective multicenter study. J Neurol. 2002;249:1088-1097. doi: 10.1007/s00415-002-0800-7.

7. Fassas A, Nash R. Multiple sclerosis. Best Pract Res Clin Hematol. 2004;17:247-262. doi: 10.1016/j.beha.2004.04.005.

10. Saccardi R, et al. Autoimmune Diseases Working Party of EBMT. Autologous stem cell transplantation for progressive multiple sclerosis: update of the European Group for Blood and Marrow Transplantation autoimmune diseases working party database. Mult Scler. 2006;12:814-823.

12. Shevchenko Y, Novik A, et al. Three strategies of high dose chemotherapy (HDCT)+autologous stem cell transplantation (ASCT) in autoimmune diseases. Bone Marrow Transplantation. 2004;33(1):346.

13. Shevchenko Y. et al. High-dose immunosuppressive therapy with autologous hematopoietic stem cell transplantation as a treatment option in multiple sclerosis. Experimental Hematology. 2008;36(8):922-928. doi: 10.1016/j.exphem.2008.03.001.

© Коллектив авторов. Эта статья представлена согласно следующей лицензии: Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported (CC BY-NC-ND 3.0)

Ссылка: Cell Ther Transplant. 2011;2:e.000064.01. doi:10.3205/ctt-2011-en-000064.01

<-- Предыдущая статья        Оглавление        Следующая статья -->

Вверх